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Nutrição Clínica
Nutrição Enteral X Parenteral
A nutrição enteral (NE) inclui suplementos nutricionais orais (SNO) e alimentação enteral por meio de sonda nasogástrica, nasoenteral ou percutânea. A NE fornece nutrientes e energia para as células mucosas, estimulando o metabolismo da célula epitelial, fluxo de bile e secreções pancreáticas, bem como liberando hormônios gastrointestinais (GI) enterotróficos e elevando o fluxo sanguíneo da mucosa. Enquanto a nutrição parenteral (NP) fornece nutrientes via infusão intravenosa, diretamente na circulação sistêmica, contornando o trato gastrointestinal (GI). A escolha da via de administração e de qual tipo de suporte alimentar será usado vai depender do estado clínico do paciente. Existe na hora da decisão uma regra que diz: “se o intestino funciona, use-o”.
Vamos então diferenciar os dois tipos de suporte nutricional que existem? Nutrição Enteral A nutrição enteral (NE) refere-se a todo e qualquer alimento com finalidades especiais, como ingestão controlada de nutrientes, isoladamente ou em associação, de composição definida ou estimada, exclusivamente elaborada e formulada para ser administrada por meio de sondas ou até via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente, visando substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, de acordo com as suas necessidades nutricionais, em ambiente hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, objetivando a produção ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas do organismo.
Como regra, é utilizada em indivíduos que estão com o trato gastrointestinal íntegro ou que se encontra com suas funções parcialmente preservadas, com redução do apetite ao ponto de não consumirem os nutrientes mínimos necessários para o funcionamento adequado do organismo, ou então, aqueles que estão impossibilitados de se alimentarem através da via oral, devem receber NE.
Dentre as indicações de NE estão:
- Doenças desmielinizantes; - Acidente vascular cerebral (AVC); - Anorexia nervosa; - Câncer; - Coma ou estado confuncional; - Perfuração traumática do esôfago; - Doenças inflamatórias intestinais; -Síndrome do intestino curto; - Fístulas digestivas; - Aumento do requerimento nutricional devido a graves queimaduras; - Broncoaspiração recorrente em pacientes com problemas de deglutição; - Náuseas e vômitos em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal; - Desordens que requerem administrações especiais, como quilotórax, pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade, dentre outras. A NE é feita por meio de uma sonda que chega diretamente ao estômago ou intestino delgado e pode ter diferentes vias de acesso, como: - Nasogástrica; - Nasoentérica; - Faringostomia; - Gastrostomia; - Jejunostomia.
A forma de escolha da via de acesso fica na dependência de fatores como a duração prevista da NE, o nível de chances de aspiração ou deslocamento da sonda, a presença ou ausência de ingestão e absorção anormais, se há previsão ou não para uma intervenção cirúrgica e também viscosidade e volume da fórmula. Mesmo que não seja algo comum, a terapia de nutrição enteral pode ter complicações, como: Obstrução da sonda; - Saída ou migração acidental da sonda; - Lesões nasais, necrose ou surgimento de abscesso no septo nasal; - Esofagite, úlceras esofágicas e estenose; - Sinusite; - Rouquidão; - Ruptura de vasos no esôfago; - Fístula traqueoesofágica; - Complicações pulmonares.
O principal objetivo da NE é evitar a desnutrição e os efeitos adversos relacionados, em geral, todos os pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI) que não apresentam condições para uma dieta por via oral completa devem primeiro receber nutrição clínica, de preferência NE, dentro de 24 a 48 horas de internação. No entanto, a NE apenas geralmente não é suficiente para fornecer a quantidade de energia e proteína necessária. Isso pode resultar em déficits nutricionais que podem piorar os resultados clínicos. Nos casos de pacientes que recebem menos do que a alimentação enteral desejada, após dois ou três dias deve-se considerar a Nutriçao Parenteral suplementar para preencher a lacuna calórica e então quando a NE é contraindicada, a NP é recomendada.
A Nutrição Parenteral (NP) consiste na administração, por via endovenosa, de nutrientes como glicose e proteínas, bem como água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas, possibilitando, deste modo, a manutenção da homeostase, uma vez que as calorias e os aminoácidos são supridos. Esta forma de nutrição tem como finalidade complementar ou substituir a alimentação via oral ou enteral.
Podemos ofertar NP por duas vias de administração: - Periférica: utilizam-se somente soluções hipoosmolares, hipoconcentradas e lipídeos. - Central: esta é a via mais utilizada, na qual é feita a infusões de soluções hipertônicas de glicose e proteínas, vitaminas, dentre outros. Geralmente realiza-se a canulação da veia subclávia, por via infraclavicular, para se ter acesso à veia cava superior, devendo posicionar o cateter no átrio direito. Utiliza-se a NP em casos de terapia de apoio, complementando as necessidades nutricionais de pacientes nos quais a via enteral não é capaz de suprir, bem como em pacientes que estão sob terapia exclusiva, nos quais o uso da via enteral é proibida. Alguns exemplos de pacientes que são submetidos a NP são: - Recém-nascidos prematuros, que possuem ainda um sistema digestivo imaturo, incapaz de processar o leite materno que modo que o mesmo atenda às suas necessidades; - Pacientes que passaram por cirurgias gastrointestinais de grande porte; - Fístulas enterocutâneas; - Insuficiência hepática; - Insuficiência renal aguda; - Pancreatite aguda; - Indivíduos com a síndrome do intestino curto; - Enteropatias inflamatórias - Traumas, que geralmente resultam em estados hipermetabólicos; Assim como na NE, a NP pode apresentar complicações, são elas: - Infecções (septicemias), já que se trata de uma porta de acesso; - Problemas relacionados à introdução do cateter, como pneumotórax, hidrotórax, hemotórax, hidromediastino, lesão nervosa, flebotrombose, perfuração miocárdica, laceração da veia, dentre outras; - Problemas metabólicos, devido a alterações no metabolismo dos nutrientes utilizados na solução infundida.
Para solucionar as complicações, muitas vezes é necessário que se faça a retirada da NP gradativa do suporte nutricional, partindo para a alimentação via enteral e, por conseguinte, para a via oral. A NP, quando bem aplicada, trata-se de um recurso extremamente importante na manutenção e/ou melhora do estado de saúde de pacientes, tanto em âmbito hospitalar quanto domiciliar. Contudo, o suporte nutricional não se restringe à administração exclusiva de NE ou NP, mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, com o uso de NP mais alimentação enteral “trófica” mínima ou NE mais NP suplementar.
Circunstâncias específicas que sugerem uma necessidade de NP incluem: - Íleo paralítico e mecânico (pós-operatório) - Trauma - Doença inflamatória intestinal Enterocolite (AIDS, quimioterapia/radioterapia) Ressecção intestinal (síndrome do intestino curto) - Pancreatite - Fístula de alto débito - Queimadura Câncer gastrointestinal (GI) - Imaturidade (bebês prematuros) - Ingestão enteral´/oral insuficiente A NP fornece água e nutrientes essenciais como aminoácidos, carboidratos, lipídios e micronutrientes. Esses nutrientes são infundidos em sua forma essencial: - Carboidratos: Infundidos como glicose para proporcionar energia rapidamente. - Aminoácidos: usados pelo corpo como constituintes primários de proteínas musculares, eles têm um papel em reações bioquímicas e na resposta imunológica. - Lipídios: representados por emulsões lipídicas que contêm triglicerídeos, servem como uma forma compacta para armazenar energia por causa de sua alta energia e baixo teor de água, fornecem ácidos graxos e constituem uma parte importante da estrutura das células.
Todos os três macronutrientes em quantidades certas fornecem suporte nutricional equilibrado e adequado para afetar positivamente os resultados clínicos, como taxas de infecção, tempo de internação hospitalar ou mortalidade. A decisão de qual suporte nutricional, qual produto, se industrializado ou não, qualidade e quantidade de alimento, bem como quantas vezes ao dia o paciente vai receber a alimentação artificial cabe ao profissional nutricionista, que juntamente com a equipe médica irá avaliar o paciente como um todo e de posse de todas as informações tomará a melhor conduta nutricional aplicada ao caso.